2019-02-26 20:25:02
来源：洛阳人社局 作者：洛阳律师
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单位名称
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单位社
保编码
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事故报告日期
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伤(亡)者姓名
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性 别
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年 龄
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工 种
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缴费情况
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事故发生地点
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事故发生时 间
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工伤类别
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救治医院科室床号
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受伤部位
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伤害程度
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单 位
经 办 人
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联系电话
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事故性质
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事故发生简要经过
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单位 意见
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劳资部门意见
(公章) 年 月 日
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安技部门意见
(公章) 年 月 日
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