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洛阳市工伤保险伤亡事故快报表

2019-02-26 20:25:02

来源:洛阳人社局 作者:洛阳律师

洛阳市工伤保险伤亡事故快报表
 
单位名称
 
单位社
保编码
 
事故报告日期
 
伤(亡)者姓名
 
性 别
 
年   龄
 
工 种
 
缴费情况
 
事故发生地点
 
事故发生时    间
 
工伤类别
 
救治医院科室床号
 
受伤部位
 
伤害程度
 
单    位
经 办 人
 
联系电话
 
事故性质
 
事故发生简要经过
 
 
 
单位   意见
劳资部门意见
 
 
(公章)   年  月  日
安技部门意见
 
 
(公章)   年  月  日

填表说明:
1.工伤类别系指:(1)日常工作(2)技术改造(3)职业病(4)突发疾病(5)履行职责(6)抢险救灾(7)旧伤复发(8)出差伤亡(9)交通事故(10)其它;
2.事故性质:(1)轻伤事故(2)重伤事故(3)死亡事故)(4)重大伤亡事故;
3.伤害程度系指:(1)轻伤事故(2)重伤事故(3)死亡事故(4)重大伤亡事故;
4.事故发生简要经过包括:事故发生详细地点.时间.起因及直接原因.当时所从事的工作,受伤害过程.抢救治疗情况等。

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