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洛阳工伤认定申请表

2019-02-26 20:14:00

来源:洛阳市人社局 作者:洛阳律师

http://www.haly.lss.gov.cn/BusinessPage/RlzySbj/BasePage/ShowContent.aspx?id=11214  可至人社局官网下载

 
工 伤 认 定 申 请 表
 
申请人:
受伤害职工:
申请人与受伤害职工关系:
申请人联系地址:
邮政编码:
联系电话:
 
 
填表日期:                    年    月    日                                       
 
洛阳市人力资源和社会保障局        制
职工姓名   性别   出生日期   年 月 日
身份证号码   个人社保编号  
工作单位   单位详细地址  
经办人
联系电话
  劳资部门电话  
职业、工种或工作岗位   参加工作时间    申请工伤或视同工伤  
事故时间   诊断时间   伤害部门或疾病名称  
接触职业
危害时间
  接触职业
危害岗位
  职业病名称  
受伤害经过简述(可附页)  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 医疗救治基本情况和诊治结论:
 
 
主治医师签字:          年    月    日
受伤职工或亲属意见:
   签字:          年    月    日
用人单位意见: 
 
法定代表人签字:          
(公章)     
年    月    日
备
注
 
填表说明:
  1. 用钢笔或签字笔填写,字体工整清楚。
  2. 申请人为用人单位的,在首页申请人处加盖单位公章。
  3. 受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。
  4. 诊断时间一栏,职业病者按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的按初诊时间填写。
  5. 受伤害经过简述,应写明事故发生的时间、地点,当时所从事的工作,受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业,起止时间,确诊结果。
  6. 申请事项栏,应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。
  7. 用人单位意见栏,应签署是否同意申请工伤,所填情况是否属实,经办人签字并加盖单位公章。
  8. 社会保险行政部门审查资料和受理意见栏,应填写补正材料或是否受理的意见。
  9. 此表一式二份,社会保险行政部门、申请人各留存一份。
 
工伤事故申报公示情况反馈表
 
伤(亡)职工姓名
 
性 别
 
年   龄
 
工 种
 
事故发生 地    点
 
事故发生时    间
 
事故发生简要经过
 
 
 
 
公示地点
 
公示时间
 
公示结果
 
 
单位意见
 
法定代表人签字:
         年   月    日
     (单位盖章)
填写说明:
1、“公示地点”应为事故发生地或死亡职工生前主要工作场所;
2、公示时间应不少于7天;
3、公示表应当写明持异议者可直接拔打单位纪检监察部门电话或市人力资源和社会保障局医疗工伤保险科电话(69933321);
4、“公示结果”应为“无异议”、“有异议”两种,公示结果有异议的应当按要求由单位纪检监察部门进行调查核实并出具报告;
5、单位意见应为“事故情况属实”或“事故情况不属实”。
附件4
证人证言
 
证人基本情况
姓  名
 
身份证号码
 
与受伤职工关系
 
电话或手机(有效号码)
 
性  别
 
工作单位(项目)名称
 
工种
 
工作单位(项目)地址
 
受伤职工工作情况
发生事故详细时间
 
事故地点
 
工种
 
工作单位(项目)名称
 
工作班次
 
工作单位(项目)地址
 
职工受伤经过
 
诚信保证
本人保证所做证明真实无误。如有虚假,本人愿承担由此引起的一切后果和法律责任。
                                          签名:(手印)
填表说明:
1.“工作班次”应为事故发生时,证人、受伤职工所处工作班次;
2.证人身份证复印件附后;
3.在“职工受伤经过”栏,证人本人用蓝或黑墨水钢笔填写(可加附页),要写清事故时间、地点,当时所从事的工作,受伤害的原因、伤害部位及当时的表现,证人本人必须签字、按手印及签字日期(原件);
附件5
拟定工亡职工公示情况反馈表
 
亡者姓名
 
性 别
 
年   龄
 
工 种
 
事故发生 地    点
 
事故发生时    间
 
公示地点
 
公示时间
 
公示结果
 
 
 
单位意见
 
 
 
 
法定代表人签字:
              年   月    日
            (单位盖章)
 
填写说明:
1、“公示地点”应为事故发生地或死亡职工生前主要工作场所;
2、公示时间应不少于7天;
3、公示表应当写明持异议者可直接拔打单位纪检监察部门电话或市人力资源和社会保障局医疗工伤保险科电话(69933321);
4、“公示结果”应为“无异议”、“有异议”两种,公示结果有异议的应当按要求由单位纪检监察部门进行调查核实并出具报告;
5、单位意见应为“事故情况属实”或“事故情况不属实”。

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