申请人:
受伤害职工：
申请人与受伤害职工关系:
申请人联系地址:
邮政编码:
联系电话:
 
 
填表日期:                    年    月    日                                       
 

洛阳市人力资源和社会保障局        制

填表说明：
　　1. 用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
　　2. 申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。
　　3. 受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。
　　4. 诊断时间一栏，职业病者按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的按初诊时间填写。
　　5. 受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
　　6. 申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。
　　7. 用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。
　　8. 社会保险行政部门审查资料和受理意见栏，应填写补正材料或是否受理的意见。
　　9. 此表一式二份，社会保险行政部门、申请人各留存一份。