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王雅杰与中国人寿保险股份有限公司洛阳分公司人身保险合同纠纷一审民事判决书

2018-09-26 09:52:13

来源:交通事业部 作者:洛阳律师

河南省洛阳市涧西区人民法院
民 事 判 决 书
(2016)豫0305民初2305号
原告王雅杰。
委托代理人蒋驰,河南光法(洛阳)律师事务所律师,特别授权。
被告中国人寿保险股份有限公司洛阳分公司,住所地:洛阳市涧西区延安路21号。
委托代理人王秋霞,河南开物律师事务所律师,一般代理。
委托代理人李峰,中国人寿保险股份有限公司洛阳分公司单位员工,特别授权。
原告王雅杰诉被告中国人寿保险股份有限公司洛阳分公司(以下简称保险公司)为保险合同纠纷一案,本院受理后依法组成合议庭,公开开庭进行了审理。原告王雅杰的委托代理人蒋驰、被告保险公司的委托代理人王秋霞、李峰到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告王雅杰诉称,2014年8月8日原告王雅杰在被告处投有人身意外险,并交保费200元。8月22日22时40分,在天津××××南,原告王雅杰发生交通事故受伤住院,花费巨额医疗费,后经洛阳市涧西区法院委托洛阳鑫正法医临床司法鉴定中心进行原告的伤残等级鉴定,鉴定结论为九级。原告认为,原告在被告处投有人身意外伤害险,在保险期间内发生意外伤害,被告保险公司应当在保险额度内承担赔偿责任,原告多次去被告保险公司协商赔偿事宜无果。为维护原告的合法权益,故提起诉讼,请求人民法院依法判令:1、被告支付给原告保险金额共计33200元;2、本案诉讼费由被告承担。
被告保险公司辩称:原告投保情况属实,但诉讼请求没有依据,原告投保的意外伤害保险金是10万,医疗保险金额6000元,住院日定额应当是80元,其中医疗费用已经由中国人民财产保险股份有限公司洛阳分公司全额支付,根据双方保险责任约定我公司给付的应当扣除从其他途径、医保、社保公费医疗获得补偿,补偿后的余额部分,扣除免赔额100元,按80%的比例赔付,伤残金应当按照保险合同约定的人身保险伤残评定的标准,(行业保准)鉴定后按照比例给付,请法庭查明事实依法办理。
经审理查明:2014年8月8日原告王雅杰在被告保险公司处投保有《惠农卡C》一份,保险费200元,保险金额:意外伤害保险金额100000元,意外伤害医疗保险金额6000元,意外伤害住院日定额给付保险金额80元/日。保险期间为1年。《国寿农村小额意外伤害保险(2013版)利益条款》约定:被保险人遭受意外伤害,并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的,本公司根据《人身保险伤残评定标准(行业标准)》的规定,按本合同约定的保险金额乘以该处伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金;《人身保险伤残评定保险(行业标准)》规定:伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%,伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%,每级相差10%;《国寿附加农村小额意外费用补偿医疗保险利益条款》约定:若被保险人身加公费医疗、社会医疗保险,本合同《国寿附加农村小额意外费用补偿医疗保险利益条款》意外医疗免赔额为0元,给付比例为90%;若被保险人未参加公费医疗、社会医疗保险,本合同《国寿附加农村小额意外费用补偿医疗保险利益条款》意外医疗免赔额为100元,给付比例为80%;《国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险利益条款》规定:本公司按照住院日定额给付金额乘以实际住院日数给付保险金,但每次住院的给付日数以九十日为限,且每个保险年度累计给付日数以一百八十日为限。
另查明,2014年8月22日在天津××××南,原告王雅杰无证驾驶二轮摩托车发生交通事故,该事故经洛阳市公安局交通警察支队事故处理大队认定,王雅杰在本次事故中无责任。事故发生后,原告王雅杰先被送往河南科技大学第三附属医院洛阳东方医院住院治疗1天,后转入河南省洛阳正骨医院住院治疗170天,在河南省洛阳正骨医院产生医疗费共计89011.05元。2015年6月30日,本院委托洛阳鑫正法医临床司法鉴定所对原告王雅杰的伤残等级进行鉴定,2015年7月14日洛阳鑫正法医临床司法鉴定所出具洛鑫正司鉴所(2015)临鉴字第556号司法鉴定意见书,结论为王雅杰的伤残等级为IX(九)级。该起事故经涧西区法院主持调解,由豫C×××××号肇事车辆投保的保险公司赔付给原告王雅杰医疗费等共计160000元。
本院认为,原告王雅杰与被告保险公司签订的保险合同,系双方真实意思表示,不违反国家法律强制性规定,该合同合法有效,本院予以认定。原告因交通事故受伤,该事实有洛阳市公安局交通警察支队事故大队作出的事故认定书予以证实,双方均无异议,本院予以确认。原告因意外事故受伤,被告保险公司应当依照合同约定支付保险金。意外伤害保险金,原告经鉴定为九级伤残,该部分保险金为20000元(100000元×20%=20000元),被告保险公司虽对伤残等级有异议,但未提出重新鉴定申请,故本院对该异议不予采纳;意外伤害医疗保险金,原告花费的医疗费已由豫C×××××号肇事车辆的保险公司足额赔付,原告的医疗费损失已得到赔偿,原告要求被告保险公司赔偿医疗费6000元没有法律依据,故本院不予支持;意外伤害住院日定额给付保险金7200元(80元/日×90日=7200元),原告住院天数为171天,已超出保险条款约定的最长时间90天,故按照90天计算。依据《保险法》第二十三条、《民事诉讼法》第六十四条之规定,判决如下:
一、被告中国人寿保险股份有限公司洛阳分公司于本判决生效之日起10日内向原告王雅杰支付保险金27200元;逾期,则应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定执行,即加倍支付迟延履行期间的债务利息。
二、驳回原告王雅杰的其他诉讼请求;
本案受理费630元,由被告中国人寿保险股份有限公司洛阳分公司承担。
如不服本判决,可在判决书送达之日起十五日内,向本院递交上诉状,并按对方当事人的人数提交副本,上诉于河南省洛阳市中级人民法院。
审 判 长  石平安
人民陪审员  李明利
人民陪审员  于国军
二〇一六年九月十日
书 记 员  赵银银

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