张三（化名）长期在建筑工地从事批凃、打胶等劳务工作。2018年，他的爱人考虑到工作内容及工作性质对他身体健康可能带来的风险，会给家庭收入带来不确定性，因此未雨绸缪的为他购买一份意外伤害保险，以求得一份安心，也为家庭增加一份保障。在办理保险时他的爱人告知保险公司业务人员张三在建筑工地干活但从事的具体工作和职业不确定，业务人员告知这种情况不影响投保，内容填写按照引导办理即可。于是，张三的爱人在业务人员的引导下，在投保人及被保险人的职业处均填写为“花卉商”。2021年8月，张三在建筑工地意外受伤，并向保险公司申请理赔。但保险公司先以张三与雇主的用工纠纷在先为由，要求张三待前诉讼结束后再行理赔。后张三与雇佣单位的纠纷调解结束后再次向保险公司申请理赔，保险公司以被保险人保险期间变更职业超出合同承保范围由拒绝赔付。在和保险公司多次沟通无果后，张三决定寻求法律的途径维权。
本案的争议焦点主要集中在两个方面：
1.投保人保险合同填写被保险人职业与实际从事职业不符，且工作风险差异较大的情况下，保险公司是否应承担保险责任？
2.张三的请求赔偿事项及数额应当如何确定？
杨思淼律师在接到张三的委托后，立即对案件进行了深入研究，制定了详细的诉讼策略。杨思淼律师指出：
1. 首先，保险公司在投保人投保时，以及保险合同中均未对职业风险进行明确的分级分类，对保险合同承保的职业范围进行限定。其次，保险公司对于合同条款有明确的解释说明义务，原则上应当对投保过程录音录像，但投保人在投保过程中完全由业务员引导张三线上办理。最后，保险公司在投保人投保及续保时均对其申请负有审核义务，不应仅基于最大诚信原则对投保人说明事项完全认可。
本案中保险公司无法提供投保人投保时履行了对格式条款的解释说明义务，同时对张三的续保申请进行审核并收取相应保费，足以证明张三不存在因职业工种分类而不属于承保范围的情况。保险公司拒绝赔付保险金无法律及合同依据。
2.许多人身损害类保险赔偿条款适用补偿原则，但人身损害有其特殊性，其不能简单依道德风险及他案受偿予以排除。案涉保险合同对于意外伤害赔偿项目中的住院补助和伤残（死亡）赔偿均未限制，故依法主张。诉请金额上，本案争议焦点在于伤残等级标准的采纳，保险合同约定采用保险行业标准《人身保险伤残评定标准及代码》，但一般人身损害采用国家标准《人体损伤致残程度分级》，且前者较后者评定标准更为严苛。
本案中张三在前一阶段中按照国家标准鉴定为两处八级，其中一处八级为左肘关节功能损失。人损标准仅要求肘关节功能丧失75%，而保险行业标准要求肘关节功能完全丧失。采用标准的选择无疑将影响保险赔偿数额。
经过激烈的庭审和多次协商、沟通，保险公司最终同意放弃再次申请司法鉴定，并向张三支付5.8万元的保险赔偿款。根据《民法典》和《保险法》的规定，保险公司应在提供格式合同时，以合理方式提醒对方注意免责或限制责任的条款，并予以说明。本案中，保险公司未能就伤残评定标准和职业变更对保险责任的影响进行明确说明，相关免责条款无效。同时，法院通过调解积极化解纠纷，保障了被保险人的合法权益。消费者在购买保险时应仔细阅读合同条款，了解自己的权益和义务；保险公司也应加强内部管理，提高服务质量，确保客户权益得到保障。河南光法律师事务所将继续为客户提供专业、高效的法律服务，共同维护社会公平与正义。
