洛阳光法研论 | 人身保险合同中“隐性”免责条款
2023-05-26 15:28:31
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保险合同是最大诚信合同，当事人在订立保险合同时应当遵守诚实信用原则。《中华人民共和国保险法》第十六条要求投保人有如实告知的义务，即投保人在订立保险合同时，如实向保险人告知保险标的的情况，以使保险人对保险标的情况及所处的危险有客观真实的认识，从而决定是否承保及以何种费率承保；同时该法第十七条亦要求保险人负有对投保人提示和说明义务，即对于免除保险人责任的条款，保险人负有对投保人进行提示并以口头或书面形式作出说明，否则不产生效力。
然而随着保险行业的发展，保险人在制定保险条款时往往会对保险责任成就条件的条款进行特别制定，以此降低保险责任成就的可能性，达到“减轻”或“免除”保险人保险责任，排除被保险人获赔权利目的。今笔者针对人身保险合同中重大疾病险常见的“隐性免责条款”进行分析。
一、什么是重大疾病
（一）重大疾病保险常指：被保险人因遭受意外伤害被确诊初次发生本合同约定的重大疾病，或在本合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起 180 日后因意外伤害以外的原因被确诊初次发生本合同约定的重大疾病，我们按以下约定的金额给付重大疾病保险金。然而关于重大疾病，保险人往往会以专条（项）方式对重大疾病进行限定，也即保险合同中重大疾病定义条款。
（二）重大疾病的定义常指：被保险人在本合同有效期间内经专科医生明确诊断初次患下列疾病或初次达到下列疾病状态或在医院初次接受下列手术。 例如：脑炎后遗症或脑膜炎后遗症与恶性肿瘤，这两类重疾是笔者认为代理过的案件中具有较强的代表性的两类，下文以该两类为例进行深入分析。
二、如何认定重大疾病中“隐性”免责条款？
（一）脑炎后遗症或脑膜炎后遗症类“隐性”免责条款
1.通常该类疾病符合医学上的症状，但达不到条款所约定的症状。依据保险条款，脑炎后遗症或脑膜炎后遗症：指因患脑炎或脑膜炎导致的神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍，指疾病确诊180天后，仍遗留下列一种或一种以上障碍：①一肢或一肢以上肢体机能完全丧失；②语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失；③自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。而医生专科医生诊断是否符合该疾病，除了确保科学性和专业性外，往往会判断是否出现该疾病的临床症状，进而诊断确诊。但通常情况下，患者虽出现该疾病临床医学上症状被确诊为脑炎后遗症或脑膜炎后遗症，但达不到保险条款所限定的症状。
2.然而实践中，专科医院已诊断为脑炎后遗症或脑膜炎后遗症，但不符合条款约定该疾病定义中的症状。那么脑炎后遗症或脑膜炎后遗症能否认定为免责条款？是否全部为免责条款？
笔者意见为：定义并非全部为免责条款，定义中对于症状的限定属于“隐性”免责条款。
分析如下：
（1）依据保险合同，脑炎后遗症或脑膜炎后遗症属于合同约定重大疾病中的一种，故如何诊断重大疾病应符合重大疾病定义的约定。依据保险合同需由专科医生明确诊断，故此不能将该重大疾病定义全盘否定。当然重大疾病定义对该疾病的解释往往是来源于医学上的定义，是客观的、科学的。
（2）若要符合条款所限定的症状，患者至少已达到残疾状况，而往往患者会花费巨资通过漫长治疗以减轻后遗症，故而少有符合保险条款限定症状的患者，多数患者出院后仍遗留有肢体僵硬、行动不便、走路不稳、言语不利等症状，而保险人就会以不符合条款约定为由拒赔。此时，会出现一种矛盾的现象：一方面，患者是由保险人所认可的专门医院、专科医生诊断为脑炎后遗症或脑膜炎后遗症；另一方面，保险人又认为不符合定义中脑炎后遗症或脑膜炎后遗症中的症状。究其原因，不难发现，专科医生依据临床可能会出现的症状判断是否确诊，而重大疾病定义是保险人选择可能会出现症状中较重的三种作为确诊条件。探究其目的，即是符合条款所约定症状可能性降至最低，以达到减轻或免除保险人责任的目的，实为“隐性”免责条款。
若以上文论述，即使将重大疾病定义中的“症状”认定为免责条款，但该重大疾病定义又非保险合同约定“免责条款”中的一项，保险人亦会以此否认重大疾病定义并非合同约定免责条款。但通过查阅市场上的同类型或相似重疾保险条款，不难发现合同的行为脉络与条款内容的制定均如出一辙，可反复使用、多次使用，但保险人往往不会与投保人事先协商，因此就符合《中华人民共和国民法典》第四百九十六条格式条款特征，故依据该第四百九十六条第二款和《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条之规定，即格式条款减轻或免除其赔偿责任的条款，保险人同样对投保人负有提示或说明义务。
3.依据《保险法》第十七条和《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十三条之规定，若保险人未举证证明其已尽到提示说明义务，则该疾病定义中的症状约定应不发生效力。
恶性肿瘤类“隐性”免责条款
（这里需要先明确上述脑炎后遗症或脑膜炎后遗症是罹患脑炎或脑膜炎后遗留的后遗症状，是一种状态，而恶性肿瘤是一种疾病，无需到达某种状态。）
（1）恶性肿瘤定义：指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际 统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴。下列疾病不在保障范围内：①原位癌；②相当于 Binet 分期方案 A 期程度的慢性淋巴细胞白血病；③相当于Ann Arbor分期方案 I 期程度的何杰金氏病；④皮肤癌（不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌）；⑤TNM分期为T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌；⑥感染艾滋病病毒或患艾滋病期间所患恶性肿瘤。
（2）仅从定义中难以发现有对该重大疾病进行限缩的约定，故笔者以代理的案件进行分析。
李甲的儿子李乙（2岁）因“肾上腺恶性肿瘤”、“肝继发恶性肿瘤”向A保险公司理赔，A公司受理后以未进行病理检查为由认为不符合保险责任作出拒赔通知，后李乙死亡。在本案中李乙由同样A公司所认可的专门医院、专科医生诊断为恶性肿瘤，但A公司仍以未按合同约定诊断拒赔。
（3）接案后，笔者对医院专断病历资料进行了分析，医生在对李乙进行CT和核磁共振进行检查后，结合临床医学诊断为肾上腺恶性肿瘤、肝继发恶性肿瘤，且已诊断为晚期。专科医生未进行病理检测，是因李乙年龄过小，且症状较重已判断为晚期，李乙无法承受病理检测并已无检测必要性。虽如此，但作出确诊结论并非仅凭临床判断，是在CT和MRI（核磁共振）检查基础上做出确诊结论，应予确认。而保险条款将疾病的诊断方式进行限缩，并限缩为病理检查一种，笔者认为当然属于“隐性”免责条款。故A公司有义务举证证明已对投保人进行了提示和说明义务，否则无效。
三、结语
保险合同是一种专业性、技术性较高的合同，绝大多数是以保险单等格式化形式出现，保险合同的条款、费率等是保险人单方面制定，投保人不易理解。在重大疾病保险合同中，重大疾病属于医学问题，具有高度的专业性、科学性，常人难以理解，而保险人仍以多样式格式条款对符合重大疾病条件进行限缩，以降低被保人获赔的可能性，甚至排除被保险获赔的权利，但保险合同并未将该类条款纳入“免责条款”项下，往往隐藏于保险条款内，但仍可认定其为免责条款，保险人负有向投保人尽到提示或说明义务，否则不发生效力。
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作者：于洋洋
图文编辑：李华
