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● 案情简介
△ 律师团队
2020年5月,家住洛阳市栾川县的尧女士在其任职的某人寿保险公司,为自己49岁的丈夫杨先生投保了“多倍保障重大疾病保险XX款”等5种险种,并按时缴纳了保险费。2021年1月某日,杨先生感到身体不适,到河南科技大学第一附属医院就诊,于2021年4月进行了心脏介入手术。保险公司以被保险人身患疾病未如实告知为由拒绝理赔,并解除双方之间的保险合同。
杨先生刚做完手术身体需要休养,尧女士要照料其生活起居,手术又花了一大笔医疗费。他们在申请保险理赔后,却收到保险公司通过EMS邮寄的理赔不予受理决定书和合同解除通知书。明明买了保险也按时缴纳保险费却不予理赔?买保险的时候花了4万多,理赔却难于登天?杨先生及家人寒心之余向光法洛阳所律师团队咨询,决定委托给律师代理此案,通过法律途径进行维权,拿到自己的保险金。
● 案件处理
△ 主办律师 郭晓静
河南光法(洛阳)律师事务所律师团队在接受委托后,认为依法成立的合同对双方当事人具有法律约束力。本案涉及的保险合同订立时系尧女士与保险公司的真实意思表示,不违反法律、行政法规强制性规定,合法有效。合同签订后,投保人按时缴纳保险费,保险公司应在保险范围内承担保险责任。
律师团队耐心与当事人沟通,细致入微地挖掘案件情况,充分了解保险公司拒赔理由。经研讨后制定了诉讼策略,全面准备好证据材料,做到“知己知彼,百战不殆”。
案件争议点一:
投保人未履行如实告知义务,保险人有权解除合同。
保险公司主张杨先生在投保前即患有高血压、冠心病,并提交了其在栾川县某镇卫生院门诊病历信息查询照片,称其于2018年8月被栾川县某镇卫生院诊断为“高血压3级”,于2018年10月被诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病”。而其妻子尧女士作为公司员工,明确知道需要如实告知病史,在《投保合同》中显示公司询问尧女士:“孙先生是否患有或曾经患有高血压、冠心病、心肌病等疾病?”答案为“否”。根据《保险法》第十六条之规定:“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同”。“投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,并不退还保险费”。保险公司出具《电子投保书》、《电子投保确认单》、《投保提示书》等投保材料,所载内容显示孙先生及尧女士均已签字确认自己已了解保险条款内容,表明公司一方已对保险合同条款进行了明确解释说明。
针对保险公司的辩称,光法律师团队准备了《情况说明》一份,显示新农合政策中家庭账户为一个整体,家庭成员之间可以相互统筹使用。孙先生的母亲患有高血压、冠心病,孙先生陪同其母亲在栾川县某镇卫生院门诊就诊时带了自己的身份证使用了新农合家庭账户。同时提交了孙先生母亲张老太太的病历一份,显示张老太太于2018年10月因身体不适到栾川县人民医院住院治疗,诊断患有高血压3级、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心功能不全等疾病,据病历显示其2018年10月期间到栾川县某镇卫生院就诊。以上证据证明2018年10月被诊断患有高血压3级、冠状动脉粥样硬化性心脏病的是孙先生的母亲,并非孙先生本人,到栾川县某镇卫生院实际就诊的也是张老太太,孙先生是陪同前去。孙先生一直身体健康,在2020年投保时,不存在未履行如实告知义务。
案件争议点二:
投保人确诊的疾病不属于保险合同约定的重大疾病。
保险公司另辩称孙先生主张所进行的手术为冠状动脉搭桥术,该手术的释义与实际进行的心脏介入手术不一致,故不符合保险中所承保的重大疾病,不予理赔。
光法律师团队提交了孙先生在河南科技大学第一附属医院治疗时的住院病历、诊断证明等。结合保险合同来看,医学上冠状动脉搭桥术、严重冠心病的释义与杨先生投保的“多倍保障重大疾病保险XX款”中的冠状动脉搭桥术、严重冠心病的释义一致。且保险合同上关于重大疾病的释义是保险公司写的,不能作出超过常人能理解的解释说明。保险公司通过限定疾病的释义来免除理赔责任,侵犯了投保人的合法权益。
以上两个保险公司提出的争议点,均被郭晓静律师带领的律师团队以有力的证据及敏捷的辩论一一驳回。最终,获得了法院的支持,认定被告保险公司的理赔业务由洛阳支公司负责,需承担赔付义务。
一审判决由某人寿保险公司洛阳支公司向孙先生支付保险金428927.91元。
● 法律知识
现实生活中,越来越多人会购买各类保险,很多人都遇到了保险拒赔的情况。普通人买保险,收到的合同上条款都是大相径庭的,就只能选择签或不签/买或不买。保险合同都是保险公司制定的,出了问题赔与不赔也是他们说了算,这对于普通人来说很不公平。
根据《保险法》第三十条:“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同,保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的,应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的,人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”
所以遇到保险合同纠纷,大家不要听信保险公司单方面拒赔的说辞,认为作为普通人维权困难,拿不到保险金了。您还可以咨询专业律师团队,让律师看一看合同条款,沟通一下具体情况,通过法律途径解决问题,专业的律师团队和法律都是您维权的武器!
最后为大家分享一篇关于保险合同纠纷的法律知识,为您解疑答惑,遇到不明白的问题欢迎拨打电话
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