洛阳律师 | 医保报销不处理，历经行政诉讼一审二审再审维权
2022-09-15 10:30:21
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● 案情简介
2018年8月某日，李先生驾车与王先生相撞，造成王先生受伤、车辆损坏的交通事故。王先生受伤较严重，先后在三家医院住院治疗，花费医疗费18万余元。交警部门认定李先生负事故主要责任，王先生负次要责任。2019年7月该交通事故责任纠纷案件经法院审理后，判决李先生及案涉车辆投保的保险公司共赔偿王先生医疗费15万余元，王先生自己承担医疗费3万余元。王先生在2017年至2020年期间正常缴纳了居民医疗保险，于2020年5月某日到当地社保中心申请报销3万余元医疗费用，该中心未受理也未向其出具不予受理决定。王先生无奈向社保中心邮寄医疗费报销申请书以及其他报销材料，社保中心收到后并未受理也未向其答复。
王先生遭遇交通事故时委托光法洛阳所律师代为处理，结果很满意。再次遇到社会保险中心不履行法定职责的纠纷，便再次向光法洛阳所寻求帮助，希望能解决问题。
● 案件处理
律师团队受理案件后，认为我国《社会保险基金先行支付暂行办法》第二条之规定：“参加基本医疗保险的职工或者居民由于第三人的侵权行为造成伤病的，其医疗费用应当由第三人按照确定的责任大小依法承担。超过第三人责任部分的医疗费用，由基本医疗保险基金按照国家规定支付。”社会保险中心应依法受理并向王先生支付医疗报销费用3万余元。律师拟好起诉状向法院提起行政诉讼。
社会保险中心委托诉讼代理律师在一审庭审时进行答辩。
第一、王先生参加的保险为新型农村合作医疗保险，而非城镇居民医疗保险，并称未收到任何医疗费报销材料。王先生在住院治疗时选择自费支付医疗费，没有按照规定在一周内进行报告。
第二、认为自己作为医疗保险的经办机构不具有社会保险行政管理职责，不是适格被告。
第三、该起交通事故发生在2018年8月，王先生自担的医疗费基于其在交通事故中负次要责任，应当由其自己承担。2022年申请报销医疗费，客观上违背医保年度适用统一筹集政策及以收定支、收支平衡的原则。且已超过诉讼时效。
刘斌律师作为主办律师进行答辩。
首先原告保留了报销医疗费用申请书、社保卡及参保证明等文件的原件，并有邮寄签收单证明其已邮寄材料。
其次根据《中华人民共和国社会保险法》第八条：“社会保险经办机构提供社会保险服务，负责社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付等工作”。某某市社保中心虽属事业单位，但其具有社会保险经办职能，具有行政管理职责和独立承担法律责任的能力，可以作为本案被告。
最后根据《行政诉讼法》第四十七条相关规定：“公民、法人或者其他组织申请行政机关履行保护其人身权、财产权等合法权益的法定职责，行政机关在接到申请之日起两个月内不履行的，公民、法人或者其他组织可以向人民法院提起诉讼。”原告在2020年6月向社保中心邮寄了报销医疗费用申请书、社保卡复印件、参保证明等，被告一直不予受理。原告于2020年9月起诉，未超过诉讼时效。
根据2011年《社会保险基金先行支付暂行办法》相关规定：“参加基本医疗保险的职工或者居民（以下简称个人）由于第三人的侵权行为造成伤病的，其医疗费用应当由第三人按照确定的责任大小依法承担。超过第三人责任部分的医疗费用，由基本医疗保险金按照国家规定支付。”由于第三人的侵权行为造成伤病的，个人负担部分的医疗费用应当由基本医疗保险基金支付。
根据相关规定社会保险经办机构接到居民提出的支付申请后，应当进行审核，不符合条件的，在作出不予先行支付决定后，应书面通知申请人；符合条件的，应按照有关规定核定后支付。本案中，被告对原告的申请不作处理，显属于不作为。
● 法院判决
一审法院经审理认定某某市社会保险中心为适格被告，本案未超过诉讼时效，被告未履行社会保险待遇支付的法定职责。判决被告对原告支付医疗保险基金的申请重新作出处理。
某某市社会保险中心不服一审判决，提起上诉。二审法院经审理认为一审法院认定事实清楚，适用法律正确，维持原判。
某某市社会保险中心向河南省高级人民法院提交再审申请书。河南省高院经审查后裁定驳回某某市社会保险中心的再审申请。
俗话说“民告官难”。王先生诉某某市社会保险中心不履行社会保险待遇支付职责一案，经历了行政诉讼一审、二审及再审。在律师团队的不懈努力下，最终保护了委托人王先生的合法权益，拿到了医保报销的钱。有一句名言：“法律不能使人人平等，但是在法律面前人人是平等的。”法律保护的是人民的权益，法律也是人民最有力的武器！
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编辑：李华
审核：刘璐
