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审判依据

       保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。





案情简介
 
       2017年1月某日，王女士作为投保人为自己的孩子小雪向某保险公司洛阳支公司投保了《少儿超能宝两全保险》及附加《少儿超能宝重大疾病保险》，保险期间由2017年1月19日零时至2047年1月18日24时止，交费方式按年（10次交清），每期保险费1990元、560元，投保份数2.5份。附加《少儿超能宝重大疾病保险》条款第2.1基本保险金额："本附加保险合同的基本保险金额按份计算，每份为人民币100000元。"

       王女士累计交纳保险费主险11940元、附加险3360元。





       2022年5月15日，小雪因“发热、腹痛4天，头痛、头晕2天，呕吐、精神差”入住县中医院治疗，诊断为：病毒性脑炎；...。2022年5月18日出院，显示病毒性脑炎未治愈。

       2022年5月18日，小雪入住科大一附院继续治疗，诊断为：病毒性脑炎（重症）；代谢性脑病...。2022年5月23日出院。

       2022年5月23日，小雪入住郑大一附院儿科神经／重症科室继续治疗，诊断为：病毒性脑炎；小脑共济失调：运动障碍。2022年7月16日出院，病情有所好转。

       2022年8月9日，小雪入住县人民医院治疗，2022年8月18日出院，出院诊断：运动障碍；小脑共济失调，出院医嘱：院外坚持家庭式康复指导训练；密切观察患者听视力、肢体运动、精神反应等。

       2022年8月19日，小雪入住科大一附院治疗，2022年9月6日出院，出院诊断：小脑共济失调；运动障碍；构音障碍；病毒性脑炎恢复期。

       2022年11月、12月，小雪又在县人民医院进行治疗，诊断：大脑性瘫痪；运动障碍；小脑共济失调／脑炎后肢体活动障碍伴言语不利6月。

       2022年8月17日，王女士向投保少儿险的保险公司申请理赔。2022年9月6日，保险公司作出不予受理通知书，载明：根据现有资料，因资料不齐（需补充180天后被保人身体状况资料），公司决定对本次理赔申请不予受理。

       王女士无奈向光法洛阳所求助。


案件处理

       本案作为保险合同纠纷，争议焦点在于小雪所患疾病是否构成保险合同约定的重大疾病范畴，以及王女士申请理赔是否与合同约定的条件及期限相符合。下面看看合同约定的部分内容，为大家一一分析。  

       合同中约定承担保险责任：若被保险人因遭受意外伤害被确诊初次发生本附加险合同约定的重大疾病（无论一种或多种，下同），或在本附加险合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180日后因意外伤害以外的原因被确诊初次发生本附加险合同约定的重大疾病，我们按以下约定的金额给付重大疾病保险金，主险合同及附加险合同同时终止。重大疾病保险金＝基本保险金额＋根据主险合同及本附加险合同约定已支付的保险费之和。......第7.1重大疾病的定义：本附加险合同所保障的重大疾病，是指被保险人在主险合同有效且本附加险合同有效期内经专科医生明确诊断初次患下列疾病或初次达到下列疾病状态或在医院初次接受下列手术：......7.1.11脑炎后遗症或脑膜炎后遗症 指因患脑炎或脑膜炎导致的神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍，指疾病确诊180天后，仍遗留下列一种或一种以上障碍：（1）一肢或一肢以上肢体机能完全丧失；（2）语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失；（3）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上......

       小雪所患疾病是否构成保险合合同约定的重大疾病范畴？

       第一，小雪于2022年5月确诊因脑炎而导致运动障碍、小脑共济失调，目前仍存在肢体活动障碍、语言不利症状，符合一般人理解的脑炎后遗症，也符合合同条款中的"因患脑炎或脑膜炎导致的神经系统永久性的功能障碍"内容；第二，保险条款将"障碍"定义为所列的三种情形，不符合对"障碍"的正常定义，该定义使保险合同的赔偿标准变得极为严格，将赔偿可能性降到了最低点；第三，保险合同中对该重大疾病的定义属于格式条款，将承保范围进行了苛刻缩限，减轻了保险公司自身承担的责任，排除了贺某依据保险合同应享有的权利；第四，保险合同多达42页，正常人详细阅读并理解内涵意思概率不大，对于该重大疾病的不符合正常理解的定义，保险公司无法证明对投保人进行了详细说明义务。根据以上理由，涉案保险条款对"障碍"定义的三种情形符合格式条款法定无效情形，应属无效。





       王女士申请理赔是否符合合同约定的条件及期限？

       2022年5月23日，小雪确诊脑炎后遗症。王女士于2022年8月17日向保险公司申请理赔，申请时未达到合同约定的疾病确诊180日，保险公司不予受理并无不当。王女士本次起诉时间为2022年12月16日，距离初次确诊已超过180日，已达到合同约定的疾病确诊180日。

       每次入院治疗均有诊断证明、病历等资料，被保险人小雪在保险期间确诊疾病，保险公司应按合同约定承担理赔责任。

       保险合同中格式条款如何理解以及保险公司提供的格式条款效力问题？

       保险公司对“重大疾病”、“障碍”的定义均属格式条款，一方面此格式条款不合理地免除或者减轻保险公司责任，同时加重、限制被保险人的主要权利，另一方面保险公司针对此格式条款未作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，该格式条款不产生效力。

       本案经法院审理后，一审判决如下：保险公司于本判决生效后十日内支付小雪保险金265300元。







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图文编辑：李华