洛阳律师 | 发生事故后遭拒赔，律师争取近二十万赔偿金
2023-01-13 16:24:22
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案情简介
2021年5月某日，韦先生驾驶重型半挂牵引车牵引仓栅式半挂车，沿连霍线行驶至某路段时，追尾撞上前方同向由席先生驾驶的重型半挂牵引车牵引重型仓栅式半挂车，造成韦先生受伤，两车损坏。经相关交警部门认定，韦先生负事故全部责任。事故发生后，韦先生被送往医院进行救治，两次住院治疗共花费十万余元。
2020年6月22日，韦先生在某人寿保险公司缴纳保费，续保该公司福两全保险和医保通费用补偿医疗保险及重大疾病保险。同月27日缴纳保费，续保意外险及附加意外住院津贴和意外伤害医疗保险。交通事故发生在保险生效期间。
2021年7月某日，韦先生就本次事故向保险公司申请理赔。该公司作出理赔决定通知书以违法告知为由，单方作出合同终止决定，拒绝理赔。韦先生无奈咨询了光法洛阳所律师团队，在律师建议下决定通过法律途径维权。
案件处理
光法洛阳所律师团队接受委托后，研读了韦先生所签保险合同的内容，了解到投保人和被保险人均为韦先生，且签订程序合法合规。根据《中华人民共和国民法典》第四百六十五条：“依法成立的合同，受法律保护。依法成立的合同，仅对当事人具有法律约束力，但是法律另有规定的除外。”韦先生已按照约定如数缴纳保险费用，签订有《保险合同》，系双方真实意思表示，未违反法律法规的强制性规定，合同合法有效，保险公司应按照合同约定履行理赔义务。
某人寿保险公司辩称，根据《中华人民共和国保险法》 第十六条规定：订立保险合同，保险人就保险标的或被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。韦先生签订的《保险合同》中有条款明确约定，被保险人发生职业、工种或环境变更时，应自变更之日起10日内以书面形式通知保险人，保险人将依据变更后的职业工种重新核定承保范围。而韦先生职业变更没有依照约定进行告知。
据办案律师调查了解，2017年6月韦先生购买该公司保险时，职业为10座以下客车司机，2019年韦先生的职业变更为道路运输货运司机。律师团队研判了韦先生签订的《保险合同》内容，其中虽约定“若被保险人的职业、工种或环境发生变更，投保人应...”但该条款为保险公司制定的格式条款，不能证实其就上述规定对韦先生进行了明确告知。故韦先生不存在故意或重大过失不履行如实告知义务。
韦先生因发生交通事故前后住院治疗五十多天，出具了住院医疗费用及住院前后门诊急诊费用，符合《医保通费用补偿医疗保险条款》约定的理赔条件。关于保险公司方提出按免赔额及按比例支付均属于免除保险人责任的条款，不能证明该条款以书面或口头形式向韦先生做出明确说明，故不产生法律效力。保险公司应按照韦先生住院治疗产生的实际花费理赔保险金十万余元，另需理赔意外住院津贴医疗保险金以及意外伤害保险金。
本案经法院审理，判决如下：某人寿保险公司赔付韦先生医疗费104670.9元，赔付住院津贴补偿金5600元，赔付意外伤害险保险赔偿金80000元。
光法洛阳所律师作为原告韦先生的代理人，提出的主张获得法院认可，最终维护了委托人韦先生的合法权益，为其拿到了理赔金近二十万元。
法律提示
近日有网友称，“买了某人寿保险公司新冠保险，现在阳了，保险公司拒绝理赔”。还有多位投保人投诉称无法提供“阳性诊断证明、肺部CT等”遭遇理赔难。“购买新冠保险理赔难”的话题成为近期大众的热议。现如今保险的种类越来越多，政策也在不断变化。2020年2月，银保监会接连发布《关于做好新型冠状病毒感染肺炎疫情防控人身保险服务工作的通知》、《关于进一步做好新冠肺炎疫情防控期间人身保险服务有关工作的通知》。其中，明确要求适当扩展保险责任在疫情防控关键期发挥保险保障作用，支持将意外险、疾病险等产品的保险责任范围扩展至新型冠状病毒感染肺炎。2022年12月26日，国家卫健委印发的《对新型冠状病毒感染实施“乙类乙管”总体方案》中对新冠病毒感染者实施分级分类收治，新型冠状病毒肺炎更名为新型冠状病毒感染。今后，涉及新冠的商业保险也会进行相应调整。
保险合同约定的条款往往洋洋洒洒百十条，“新冠保险”到底能不能赔？保险不赔怎么办？您可以咨询专业律师，律师可以研读合同内容，研究审判规则，结合相关政策，为您分析是否能获得理赔，能获得多少赔偿？
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图文编辑：李华
